患者説明・コミュニケーション21：欠損補綴の説明１「抜歯後放置の患者説明」

この度もブログ「インターネット歯医者さん」をお読みいただき誠にありがとうございます。

心よりお礼申し上げます。

現在下の症例の患者説明・コミュニケーションについて記事を書いております。

私が実際によく患者さんにお話しすることは、“色”を変えておりますので、是非ご参考くださればと思います。

＜例題症例＞



<治療計画>

初日.麻酔抜髄
2日目.根管治療➕基本検査1とスケーリング
3日目.根管治療➕スケーリング
4日目.根管充填
5日目.コア形成➕基本検査2とSRP
6日目.コアセット➕ブリッジ形成➕仮歯
7日目.ブリッジの設計を決定して、印象
8日目.ブリッジ仮着
9日目.ブリッジ本セット 治療完了

今のところ、５日目までと抜歯説明抜歯が終わっておりまして、

次は６日目のブリッジ治療の治療計画となっておりますが、ブリッジ治療とは欠損補綴治療の一つで抜歯したあと、その部分を人工の歯で補う治療法です。

＜ブリッジ治療＞



他にも、入れ歯、

＜入れ歯治療＞



インプラント、

＜インプラント＞



などの治療方法があります。要は歯を抜いたあとをどのように補うか？という治療方法ですが、この中から歯科医師は患者さんと相談をして、治療方法を決めなければなりません。

ただ、上の3種類の治療方法の写真を患者さんへお見せして、

「さあ、どれにしますか？」

と言っても、患者さんはどれが良いのかわかりません。なので、、

“患者説明・コミュニケーション”が必要になってくるわけです。

これら３つの治療方法の利点欠点を説明することを「欠損補綴の説明」と呼ぶことが多く、頻度、重要性共に患者説明の醍醐味といえるかと思います。

歯科医師の先生や時には衛生士さんやスタッフの方もすることがあるかと思います。

今回より何回かに分けて、記事にしていきます。よろしくお願い致します。

今回の第一回目の記事は、

欠損補綴の説明の前に必ずお話する大事なお話となります。

それは、抜歯後放置していたら、どうなるか？

ということです。

つまり抜いたまま放っておいたら、どうなるのか？

という事を説明しなければなりません。

こちらは、教科書通り

‘隣在歯の傾斜’

<隣在歯の傾斜>



‘対合歯の挺出（ていしゅつ）’

<対合歯の挺出>



です。

写真にもありますように、歯を抜くと当然ですが、元々歯があったところにスペースが出来ますね。

<歯を抜くとスペースが出来る>



そのスペースに隣の歯や噛み合う歯が寄ってくるということです。

これらを説明する際には、視覚効果を使用した方がお勧めです。→視覚効果

歯科医療者側からすると当たり前のことですが、

患者さんからすると「そうなの？」

という感じだからです。

私はアニメーション動画を多用して説明するようにしております。

<アニメーション動画:挺出>



しかし、アニメーション動画ソフトがない医院もあるかと思います。

その場合は、模型、もしくは絵などを書いてお伝えします。

<模型>



<絵>



そして、「それでも本当に？」という感じでしたら、

私が、他のドクターが話していて、上手い言い方だなと思い、私自身も患者さんへよくお伝えする挺出の患者説明をご紹介します。

〜挺出説明〜

「歯は何度も噛むうちに削れて行きます。（鏡を見せて）ここなど（下顎前歯部など）削れていますね。

削れたら、スペースが出来るわけですが、隙間は空かないですよね。（鏡で噛み合っているのを見せる）それは、歯がスペースを埋めるように出てくる（挺出）からです。

スペースが空いたままだと、歯と歯が当たらなくて、噛めなくて困ってしまうので、人間の歯はスペースをなくそうと動いてくる性質があるのです」

こんな説明をします。

患者さんはほとんどの場合、

「へぇー、なるほどー」

という感じです。

「人間の体ってすごいですよね。」

と私が言うと、

‘うん、うん’と目を輝かせて頷いてくれます。

なかなか腑に落ちない方も、この説明だと腑に落ちたようにみえますので、

是非お試しあれです。

さて、なぜ欠損補綴の説明の前に、抜歯後放置するとどうなるのか？という説明が大事かと言いますと、

それは、歯科医療者の方は気づかれておられるかもしれませんが、

抜歯後患者さんが来院されなくなることがあるからです。

なので、抜歯後放置すると下の写真のようになってしまうと患者説明・コミュニケーションをしなければならないわけです。

<抜歯後放置>



＜顔のゆがみ＞



隣在歯の傾斜や挺出が起こり、当然顔も歪みますし、肩こりや頭痛、顎関節症などにもなる可能性があります。

そして、「ここから元にも戻すのは容易ではありません。」

矯正治療（自費）、もしくは神経をとって歯の移動分を削除した後、被せもので治すしかありません。

＜矯正治療＞



＜被せもので位置を揃えるが、歯の移動分削除するので神経も抜かなければならないことが多い＞



ずいぶん「犠牲にするものが大きい」ですね。時間も治療費も自身の歯自体も・・

なので、患者さんの為にも、抜歯後放置はとても危険ということを歯科医療者側はお伝えしなければなりません。

＜抜歯後放置は危険＞



そのために大事な患者説明・コミュニケーションとなります。

さて、抜歯後放置は誰も得をしないことが伝えられたらば、次は治療法の選択という項目に移っていきます。

次回より、３種類の欠損補綴治療の患者説明・コミュニケーションについて書いていきます。

ここまでお読みいただきありがとうございました。

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患者説明・コミュニケーション20「即日抜歯は出来るだけ避けた方が良いと思う理由」

この度もブログ「インターネット歯医者さん」をお読みいただき誠にありがとうございます。

心よりお礼申し上げます。

最近はイベント続きで、更新が出来ていませんでしたが、


現在下の症例の患者説明・コミュニケーションについて記事を書いております。

＜例題症例＞




歯科医の先生であれば、おわかりかと思いますが、左下6番は、要抜歯と言えると思います。

前回は、抜歯の説明をする導入部分で、その患者さんの心持ちをはかる‘魔法の言葉’について書かせていただきました。

その魔法の言葉を使い、患者さんの心情を二つのパターンに分け、患者説明・コミュニケーションをしていくという記事を書かせていただきました。

そして、次の記事で注意点を書くとお話して、今回の記事に至ります。

ではよろしくお願い致します。

さて、‘魔法の言葉’を使い患者さんの反応を伺っていくと、、

大きく二つのパターンに別れるのでした。

今回はその後の対応や患者説明・コミュニケーションです。

＜魔法の言葉で、患者さんの心情を二つのパターンに分ける＞



「じゃあ先生、抜いちゃって下さい」

となることも多いですし、

「次痛くなったら抜く事にします」

という方もいらっしゃいます。

ここで注意点ですが、

「抜いちゃって下さい」と仰る患者さんでもその日は抜きません。

「どうしても抜いて下さい」と懇願されればその日に抜歯をすることもありますが、

私は、その日に抜いた事によって後ほどトラブルになるケースを何度か見ていますので、

その日に抜歯するのは、出来るだけ避けた方が良いというのが見解です。

＜即日抜歯は、“出来るだけ”避ける＞



まず教科書的な事からお話しします。

たいていの場合は、その日は消炎処置と投薬をして痛みを引かせてから、次回抜歯を致します。

教科書的にもそうですよね。

痛い時に抜歯をするとその後、さらに痛くなることもあるからです。

さらに麻酔も効かないし、出血も止まり辛いです。

高血圧の患者さんなど、麻酔が効かないと血圧が上がり危険な事もありますね。

なので、その日は教科書通り、消炎処置・投薬が基本です。

＜即日は消炎処置と投薬が基本＞



そしてここからが教科書的ではないことです。

ただ、痛みが引かず、さらに強くなる場合だってあります。

その時は、やはり次回のアポイントを待たず、抜歯をします。

その旨は、初回にて患者さんへお伝えして、

「痛みが収まらない、もしくは強くなってきたら、御連絡下さい。」

「急患で、いつでも拝見しますからね。」

「その際は、薬は飲み切っていないが、飲んでいる状態ではあるので、薬は効いてくる為、今よりましですから」

などをお話し、

「え？抜いてくれないの？」「今日痛くなったらどうしよう」

と思われている患者さんを出来るだけ安心させる言葉をかけましょう。

そうしないと、痛くなってきた際に、

やっぱり痛くなった、あの時抜いてくれなかったからだとなってしまいます。

なので、

この場合は、そのようなお声かけをしておくのも、大事な患者説明・コミュニケーションと考えます。

また、次回のアポイントを待たずに抜歯をするというのは、

教科書的には、

前投薬は済んではいない、リスクはあるが、緊急性があるという判断です。

＜緊急性がある＞



さて、

そんなに言うなら（結局教科書を逸脱するのなら）抜いてあげればいいのに、と私も書きながら思いますし、読まれている方も思ったかと思います。

実際、さらに痛くなってから抜くのは処置も大変になりますし、リスクも増えます。

しかし、ここで忘れてはならないのが、9割以上の方は、適切な消炎処置と投薬にて、痛みはなくなるということも考慮に入れた上で、判断をしなければならないということです。

そして、もちろん痛い時に抜いて、さらに痛くなることも同時に考慮に入れなければなりません。

未来の事は、誰にもわかりませんので、

その処置をする時に、何を考えて、その処置をしたかという、

‘思考’が大事なのです。→医療者の思考

＜未来のことはわからないが、何を考え判断するかが大事＞



今回の記事も、同じくお考えいただければと思います。

つまり、出来るだけその日に抜歯しないという考えを上記に書きましたが、

それが絶対合ってるといっているわけではありません。

一応今のところ抜歯でトラブルになったことがない、私の経験の上での一つの考え、

として‘出来るだけ即日抜歯は避ける’と捉えていただければと思います。

そして

もう一つ思い出していただきたい事がありまして、、

私は前回の説明より、

痛いから抜くとは言わなかったですね。

痛みは下げれても、残しておくと良くない事が起こるので抜歯をしましょう。

でした。

ここからの文章は、私の私見もだいぶ入りますが、

実は、ここには明確な違いがあります。

＜明確な違い＞



痛いから抜くは、やはりやめた方が良いというのが私の考えです。

なぜなら、痛みは、大抵一週間以内に下げる事が出来ますし、抜歯したってそのくらいの期間は痛いともいえるわけです。

そして、本当に、その場で抜いて結構トラブルになっている例があります。

喉元過ぎれば・・ということわざがありますように、

人間そんな感じで、あまり一時の事に反応して、事を起こす（必要がある時もあります）とろくな事にならないものなのかな、と思います。

そして、大事な事は、

痛みが引いたあと、患者さんが抜歯日に来院されれば、それは抜歯に納得しているということです。

＜納得しているという事が大事＞




心おきなく抜歯出来ますし、トラブルも起こりづらいと思います。

このように、即日抜歯をしないで、次回抜歯予定日まで、間を取る→患者説明・コミュニケーション13「歯周病治療の患者説明、“間”をとる」という事も大事なコミュニケーションの一つだと思います。

話すでもなく、聞くでもなく、

患者さんに‘考えるお時間を与える’

ということですね。

それがないと、患者さん自身が選択したことにはならないので、コミュニケーションの上でとても大切なことだと私は思っています。

是非お試しあれ、です。

＜間を取る：患者さんに考える時間を与える＞




また、要抜歯の歯を患者さんの希望で、保存を試みるということに関しては、

歯科医師の中でも色々とお考えがあるかと思いますが、

私は、基本的に患者さんの身体なので、抜きたくないと言われましたら抜きません。

もしくは、抜いて下さいと言われない限り抜かないということです。

ただ、要抜歯の歯を残す場合は、そのリスクは充分にお話します。

しかし、そのリスクを許容すると現時点で仰っておられるわけですから、

痛みを受けるのも患者さんですし、無理に残して補綴した後、抜歯をすることになり、それが2年以内であった場合は保険診療は通らず、自費料金でブリッジをすることになる。

インプラントしようにも骨がなくなりそれすら出来なくなるかも。

隣の歯も痛みはじめるかも。

しかし、

それらも許容するということでしたら、医療者といえど抜歯など後から戻れない処置は出来ないという考えです。

そういった患者さんに対しても抜歯を納得させる為の患者説明・コミュニケーションを期待していた先生へは申し訳ない気持ちもありますが、

私の意見としましては、

そういった患者さんの歯は無理に抜かない方が良い、トラブルの元と思います。

また、様々な人がいるわけで、

そこまでしても残したいという人もいるということを医療者側は認識するべき、もしくは理解するべきという意見です。

＜理解力とコミュニケーション能力は相関性がある＞



だいぶ私的な意見が入りましたが、一つの“思考”として捉えていただければと思います。

ただ、もうダメかもと思った歯が患者さんが抜きたくないとおっしゃるので、残してみたら5年もったといった話はザラにあることでして。

それは、その思考の中、臨床を行なってきた上での事実であり、経験であると自覚しております。

しかし、今回の症例の6番は、やはり私も強く抜歯を勧めます。

それも、こういった歯を残して余計良くない事が起こった事実を知っている、という経験からのこととなります。

未来のことはわからないが、何を考えて、そのことをすると決めるのか、という‘思考’が、特に抜歯治療の場合の患者説明・コミュニケーションにおいて大事だと思うという話でした。

次回は、6番抜歯後のブリッジ治療に対しての患者説明・コミュニケーションに進みます。

ここまでお読みいただき誠にありがとうございました。

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患者説明・コミュニケーション19「抜歯の説明実践:患者さんが抜きたいのか、抜きたくないのか知る為の‘魔法の言葉とは’」

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セミナーのお知らせやプレミアムファイルなどイベントが多く、久しぶりの更新になりますが、

現在下の症例の患者説明・コミュニケーションについて記事を書いております。

＜例題症例＞




歯科医の先生であれば、おわかりかと思いますが、左下6番は、要抜歯と言えると思います。

歯周病にて、歯を支える骨がなくなり、歯根の破折も認められます。

放っておくと、痛みや腫れを伴うことが予想されることもそうですが、

さらに、

歯の周りの骨はどんどんなくなり、隣の歯にも影響してくるでしょう。

これらの事を、歯科医側はレントゲン写真から理解出来ますが、それだけでは足りないわけです。

つまり、どんな治療もそうですが、‘患者さんに伝えてられてこそ’、なわけですね。

その為の技術として、患者説明・コミュニケーションの章を書いております。

私が実際によく使う言葉は“色”を変えております。ご参考になればうれしいです。

前回、「抜歯の説明の時に考えること」と題しまして、

この抜歯をしようとしている6番は、6才臼歯と呼ばれる、人がだいたい6才の時にはえてくる最初の大人の奥歯です。

＜下顎6番＞



その歯を抜歯をするということは、

6才からその患者さんと共に食事をし、共に生きてきた体の一部を除去するということです。

そして、

抜歯説明とは、その説明をするということ、

というふうに考えて、説明をしてみてはいかがかというお話を書かせていただきました。

なので、抜歯を切り出す時の言葉は、

「残念ですが、、」

です。

もしくは、

「私だって抜歯したくないのですが、、」

と患者さんの気持ちと同調したような一言を加えることが重要です。

そして、一つ注意することとして、抜歯に対する考えは、患者さん1人1人で違うということです。

どうしても抜きたくないと思っている方もいれば、

じゃあ抜いちゃってよ、という方もいます。

＜患者さんによって抜歯に対する考え方は違う＞



それらを見分ける魔法の言葉を御紹介致します。

それは、

「きっと今までも、この歯には何か問題があったと思うのですが、、」

です。

その時の患者さんの反応としては、二通りに分かれます。

「いや今までそんなに不自由を感じなかった」

という方もいます。

その場合は、私も

「じゃあ残す方向でやってみますか？」

と言う事もあります。

この患者さんは‘抜歯したくない’もしくは、‘抜歯の必要性を感じていない’方です。

その場合は、無理に抜歯の方向で押さないことです。

ただ、次の一言は加えます。

「しかし、この歯はだいぶ弱っていますので、次に何かあれば、抜歯の必要があります」

「この歯の病気が隣の歯に移らないように、時々レントゲンを撮るなど経過を確認する必要があります」

とお伝えして、とりあえず感染根管治療・歯周病治療をしてみます。

そして、もう一つのパターンは、

患者さんが、

「そうなんですよ、なんども腫れて、、グラグラで硬いものは食べれないし・・」

とこの歯で困った事を話しはじめる場合です。

＜この歯で困ったこと＞



この場合は、患者さんは‘抜歯の必要性を感じている’

と考えます。

その時は、

「そうですよねぇ、そうですよねぇ・・」

と同調します。

そして、ところどころに

「根っこが割れてしまって・・」

や

「歯周病で・・」

と合いの手と説明を入れていきます。

そのうちに、患者さんは抜歯しようかなという気持ちになってきます。

しかし、患者さんも抜いたら戻ってこないことを知っていますので、

確認の意味を込めて、必ず患者さんとは次の話になります。


「治りますか？」


という話になります。

＜治るの？＞



そこで、「残念ながら・・」という話になるのです。

「いやあ、難しいと思います。」

「今まで何人も同じ状態になっている方をみましたが、私も最初はなんとか残そうとしたりしていましたが、残しておいてもその後あまり良いことにはならないんですよね。」

「なくなった歯の部分は被せ物などで補うことが出来ますが、なくなった骨はボンドでくっつけるというわけにいかないんですよね。」

など視覚効果を使いながら、

＜視覚効果：歯周病＞



「そうすると、歯周ポケットが残ってしまい、上に歯茎が乗っかっていますが、この歯茎の中の根っこの先の方まで歯ブラシの毛先が届かないので、普段から汚れが残ってしまうのです。」

という現状や

「おそらく、今痛みが止められても、これからなん度も繰り返すのではないかと思います。」

「逆に膿が隣の歯まで広がる可能性もあります。」

という今後のこと

などを説明します。

そして、全部悔しそうに言いましょう。

＜悔しそう＞



患者さんからしたら歯を抜かれるわけで、なんとも思わない人はいないように、

歯科医師であっても、

人の歯を抜くのになんとも思わない方はいないと思います。

あまり慣れてしまわない方がいいです。

悔しいけど、残念だけど、仕方なく、

の気持ちを込めて

‘おそらく無理だと思う’

‘抜歯しないで残しておくと、今後良くないことがある可能性が高い’

ということをお伝えしましょう。

医療者側と患者さんの気持ちをリンクさせ、今の現状と今後予想されることをお伝えしましょう。

これが抜歯の患者説明・コミュニケーションの醍醐味になります。

是非魔法の言葉である

「きっと今までも、この歯には何か問題があったと思うのですが、、」

を使い、患者さんの反応から患者さんの気持ちを二通りにわけ、それぞれに対して患者さんの気持ちに沿ったコミュニケーションを成立させましょう。

是非、お試しあれです。

実はここからも注意点があるのですが、長くなりましたので、次回にします。

ここまでお読みいただき誠にありがとうございました。

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