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2014年09月30日

麻酔抜髄5/10(天蓋除去)

こんにちは、水道橋クリスタル歯科院長・歯科医師・歯学博士・大学病院保存科非常勤講師・インプラント学会専修医の小栗卓也です。

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動画:「麻酔抜髄」

前回の続きで、今回は麻抜ステップ3「天蓋除去」です。

天蓋とは神経が入っている部屋の天井部分のことをいいます。

写真でいうとここの事です。

<天蓋>

天蓋

この天蓋を全部除去しないと、歯の根っこまで器具が通らないので、この「天蓋除去」というステップが必要になるのです。

この時に髄床底といわれる部分を傷つけないように、また余計な部分を削り過ぎて歯に穴があかないように、天蓋の部分のみを除去しなければなりません。

<髄床底>

髄床底

今回はその為の方法をお伝えしたいと思います。

まずは教科書的な事からお話しします。

天蓋は咬合面から(上から)見るとこのような形をしています。

<天蓋 咬合面観>

天蓋 咬合面観

教科書では、天蓋除去というのは、この天蓋をラウンドバーで丁寧に除去すると書いてあります。

はい、教科書的な事はおしまいです。

ではどんなバーを使って、どのような順番でやると、スピーディかつ正確な天蓋除去が出来るのでしょうか?

私の方法をお伝えします。

ポイントはこのバーを使います。
大きいツボミ状のバーです。

<大きいつぼみ状のバー>

大きいつぼみ状のバー


穿通が終了した時点では下の写真のようになっております。赤く出血している部分が穿通箇所です。

<穿通時>

穿通時

ここからラウンドバーで天蓋除去をしようとすると、ラウンドバーでは当然ながらラウンドの部分しか削れない為、図の部分は削れません。

<ラウンドバーでは削れない部分>

ラウンドバーでは削れない部分

最終的にはこの形にしたい。

<天蓋除去>

天蓋除去

そこで、大きなツボミ状バーの出番です。

大きなツボミ状バーでこのように削ります。

<大きなつぼみ状バー>

大きなつぼみ状バー

<大きなつぼみ状バーで削った後>

大きなつぼみ状バーで削った後

横の図にすると、黒線より上が除去されます。

<大きなつぼみ状バーで黒線より上が除去される>

大きなつぼみ状バーで黒線より上が除去される


こうしておくことで、先程、ラウンドバーでは削れなかった部分が削ってあることになります。

さらに天蓋の位置の目安がつきやすく、直視(ミラーを使わず、そのまま目で見ること)しやすくなります。

直視しやすいという事は、操作がしやすく、処置スピードは上がり、また歯に穴があくパーフォレーションなどのリスクも減ります。

また、他にもパーフォレーションのリスクが減る要因がありまして、

やってみると分かりますが、図の部分の厚みが薄くなる為、ここを削る時の抵抗が少なくなる為です。

<青い矢印の部分が薄くなる>

青い矢印の部分が薄くなる

バーに抵抗を感じたらそれ以上削らないようにしましょう。

抵抗なく削れる部分が天蓋です。

この部分はとても大事なので、覚えていただいた方が良いかと思います。

時々根管を見つける為に追求して削っていきパーフォレーション(歯に穴があく)してしまう方がいますが、根管孔明示は次のステップです。

パーフォレーションを避ける為にも、この「天蓋除去」をしっかりと行いましょう。

天蓋を残したまま根管を探そうとすると、盲目的になる分パーフォレーションする可能性が高くなります。

天蓋がしっかり除去されれば、根管は見えます。

では話を戻し、穿通させた部分から、ラウンドバーを上下させながら、教科書通りに丁寧に天蓋を除去します。

ある程度終わると下の写真のようになります。

<ラウンドバーで天蓋除去した後>

ラウンドバーで天蓋除去した後

少しギザギザしている部分を、そのまま大きいツボミ状バーでスムースにしてもいいですし、ツボミ状バーが大き過ぎると感じる場合は、マッチ棒のバーを使いスムースにします。

<マッチ棒バー>

マッチ棒バー

そして、その際は断面図にすると下の図の部分を削る事になります。

<矢印の部分を削る>

矢印の部分を削る

当然、ほとんど抵抗なく削れます

この抵抗なく、が重要なので、よく覚えていただけると良いと思います。

そして、マッチ棒バーもしくはツボミ状バーでスムースにすると下の写真になります。

<天蓋除去完了後>

天蓋除去完了後

これで「天蓋除去」は終了です。
根管も見えますね。

ここまでお読みいただきありがとうございました。

タグ:天蓋 抜髄 歯科

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posted by さけいくら at 23:28 | Comment(0) | 麻酔抜髄 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年09月23日

麻酔抜髄4/10(穿通)

こんにちは、水道橋クリスタル歯科院長・歯科医師・歯学博士・大学病院保存科非常勤講師・インプラント学会専修医の小栗卓也です。

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では前回の続きで、今回は麻抜ステップ2「穿通」です。

穿通とは神経の入っている歯髄腔というところまで、をあける作業のことです。

<歯髄腔>

歯髄腔

やり方は、虫歯を削っていったら露髄といって、神経が見えてくることもありますが、

<露髄>

露髄

他にも、もう麻抜することが決まっていれば、いきなり最短距離で穿通させる方法もあります。

本日は、最短距離で穿通させる方法についてお話したいと思います。

穿通の際は、どこに神経があるかの当たりをつけておくことが重要です。

なぜなら、髄腔は歯の中にありますから表からは見えません。

ここを掘っていくと神経が出てくるという事がある程度分かっていなければならないのです。

<髄腔の場所>

髄腔の場所

上の写真は教科書に載っています。ここに神経がこの形である事多いので、ここを目指して穿通させるということを私達歯科医師は学校で習います。

もちろん基本的な事は抑えないといけませんが、教科書を引用すると上の写真の線の範囲でバーを突き刺して削っていき、抵抗がなくなった時が穿通した時とあります。

しかし、臨床ではそんなに簡単にいかない時もあります。

いつまで削っても抵抗がなくならない

ある程度、圧をかけないといきなり抵抗がなくなるときがわからない為、おっかなビックリ削っていくと抵抗がなくなる場所がわからない。

そもそもどの程度の深さまで削っていくものなの?

削っても削っても穿通の感覚がなく、そのまま歯に穴があいてしまった

など、人の顔が一様でないように、神経の形も人様々です。

特に、ここからは専門的な話になりますが麻抜になる症例は虫歯が大きく第二象牙質が出来ていて髄腔が狭くなっている症例が多いです。

<第二象牙質>

第二象牙質

そろそろ穿通するはずと思っても、まだ第二象牙質ということもあります。

歯医者さんは誰しも、麻抜の際、麻酔の問題もありますが、穿通させる時がプレッシャーを感じますね。

その証拠に、穿通が済むとホッとします。

そんなストレスを感じる「穿通」操作ですが、今回のブログで少しでもストレスがなくなれば幸いです。

では実際の私の穿通操作についてお話したいと思います。

今回は、大臼歯と前歯について、もう麻抜が決まっている症例を想定してお話したいと思います。

また、例によって教科書に載っていない事に焦点を当ててお話していきます。

穿通の時に使うバーはこちらです。

<小さいラウンドバー>

小さいラウンドバー

1番小さいラウンドバーを使用きます。

どこから削っていくかと申しますと、

ここです。

<穿通箇所>

穿通箇所

青い点の部分から、少しバーを前後に動かしながら削り進めていきます。

前後させるストロークの範囲は1ミリ未満でほんの少しです。理由はまあこの方が早く削れるからです。

エナメル質を貫通すると、象牙質になり、途端に柔らかくなります。

そういった硬さを感じながら掘り進めていきます。

そして、柔らかかった象牙質がいきなり少し硬くなった

となったら注意が必要です。

第二象牙質に当たりました。

<第二象牙質>

第二象牙質

つまり髄腔が狭くなっている可能性があるので、そこから慎重に削っていきます。

さて、ある程度削ったのにまだ穿通しません。

どの変でおかしいな、場所が違ったか?デンタルレントゲンを撮ってみようかな?というと、

ここです。

<天蓋の位置はほとんどの場合、歯頸部付近にある>

天蓋の位置はほとんどの場合、歯頸部付近にある

実は髄腔の天井部分を天蓋といいますが、天蓋の位置はほとんどの場合、歯頸部つまり‘ここ’にあります。

みなさん知っておりましたでしょうか?

私は恥ずかしながら、卒業1年目の時、知りませんでした。

教科書の上から(咬合面)みた髄腔の位置は知っていましたが、三次元的な深さの目安は知りませんでした。

ある時、専門書を探しまくって見つけた次第です。おそらく、少し個人差があるので教科書に載っていなかったのかもしれません。

しかし、実はこの事を知ってから途端に穿通が恐くなくなりました。

なぜなら、どこから注意が必要なのか自分の中で線引きが出来たからです。

図書館でその記述を読んだ時は、見えない中、手探りで探していたところに光が刺した感じでした。

実は今回のブログで一番お話したかった事はこの事です。

知らなかった方は、天蓋の位置は歯頸部付近にあるということを念頭に置いていただけるといいと思います。

さて、そこまで削っても穿通しない場合はデンタルレントゲン写真を撮影します。

削った場所がレントゲンにも映るので、あとどの位で穿通するか、削っている方向はあっているか、などがわかります。

また、前歯の場合も簡単に思えて、捻転している歯などは注意が必要です。削っていく方向を間違ってしまいやすいからです。

<捻転歯>

捻転歯

前歯は横から見るとこんなふうな神経の形をしています。

<前歯横から断面図>

前歯横から断面図

大抵の場合、このようにバーをたてて掘り進めていくかと思いますが、方向を間違うとパーフォレーション、つまりあらぬ方向に歯に穴があいてしまいます。

<バーをたてて掘る>

バーをたてて掘る

正解はこうです。

<バーを少し倒し気味にする>

バーを少し倒し気味にする

少しバーを倒し気味に掘り進めていき、狙うのは、この部分です。

<穿通させる箇所>

穿通させる箇所

こうすることによって、方向の見誤りがなくなります。

なぜなら歯は見えていますので、歯が傾いていようと、捻転していようと、歯の真ん中から前面の角度に直角にバーを進めていけば、方向を見誤る事はありません。

<切縁の向きに90度に 矢印の方向に削る>

切縁の向きに90度に 矢印の方向に削る

逆に、バーを立てて掘り進めていくと、前歯は先細りの形をしているので、穿通させる的は狭くなりますし、前歯が捻転(捻れている)・傾斜(傾いて生えている)などの時は目測を誤る時があります。

それに比べ、先ほどお話した方法であると安心ですね。

そして髄腔があると思った位置にない時は、一旦そのまま削るのをやめて、レントゲン(デンタル)を撮りましょう。

これでパーフォレーションはなくなると思いますし、穿通ストレスも軽減すると思います。

ここまでお読みいただきありがとうございました。
タグ:穿通 抜髄 歯科

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posted by さけいくら at 11:46 | Comment(0) | 麻酔抜髄 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年09月16日

お知らせ続き

こんにちは、水道橋クリスタル歯科院長・歯科医師・歯学博士・大学病院保存科非常勤講師・インプラント学会専修医の小栗卓也です。

この度もブログ「インターネット歯医者さん」をお読みいただき誠にありがとうございます。

心よりお礼申し上げます。

先週末の学会出席の準備の為、ブログをしばらくお休みしておりましたが、無事学会も終了しましたので
またブログを更新していきたいと思います。

学会は、日本口腔インプラント学会というのに出席してきました。

この学会にて、私は、インプラント専修医、専門医になる為の登竜門であるケースプレゼンテーション試験
という試験を受けてきました。

2014.9.14 午後1時より、合格発表があったのですが、受かっていました💡

引き続き歯科医療をがんばっていきたいと思います。

<学会誌>

学会誌

お勧めのホームケア用の歯科用品をご紹介するブログを新しく作りました。こちらもご参考にして頂けるといいと思います。

インターネット歯医者さんはここにいます。→
水・金は水道橋クリスタル歯科、木・土は本八幡クリスタルミツル歯科にいます。
御来院の際はDr小栗のブログを見た旨をお伝えください。記念品を贈呈致します。

また、ご質問・ご連絡はこちら(無料)→メールはこちらへ
私が直接お応えします。

ご要望があった為、ご希望がありましたら、セミナー、マンツーマン指導を行うことに致しました。

時間・料金はまだ未定なのですが、ご要望の方の内容や希望する方の人数によって決めようと思います。たぶん私のことなので、破格に安いと思います。要は会場借りたりなどの必要経費で十分です。一人1時間1000円くらい、3時間なら3000円、5時間必要でも5000円、それ以上はお互いに疲れてしまうので回数を分けましょうか、というくらいに考えています。

ご連絡・ご相談はこちら→メールはこちらへ

注)また歯科医師の先生で、卒業3年目までの先生に限定させていただきます。なぜかといいますと、卒業3年目までと3年目以降とは、お伝えする内容も変わってくると思うためです。
他に限定事項は特にありません。男性でも女性でも、出身歯科大学がどこであってもオールウェルカムです。一緒にがんばりましょう!

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posted by さけいくら at 10:32 | Comment(0) | その他・お知らせ | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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